Patientengeschichte
Die folgenden Abschnittsvorlagen konzentrieren sich auf die medizinische Vorgeschichte des Patienten, die Familienanamnese, Lebensstilfaktoren und aktuelle Medikation. Sie bieten Kontext für das Verständnis der allgemeinen Gesundheit des Patienten, Risikofaktoren und bereits bestehender Erkrankungen, die die aktuelle klinische Präsentation beeinflussen könnten. Wichtige soziale Determinanten wie Alkoholkonsum und soziale Vorgeschichte werden hier ebenfalls erfasst.
Frühere Erkrankungen – Frühere medizinische Erkrankungen des Patienten
Frühere Erkrankungen und Operationen – Kombinierte Darstellung der medizinischen und chirurgischen Vorgeschichte des Patienten
Familienanamnese – Dokumentation medizinischer Erkrankungen in der Familie des Patienten, die gesundheitliche Risiken beeinflussen könnten
Soziale Anamnese – Soziale Faktoren, einschließlich Rauchen, Alkoholkonsum, Beruf, Ausbildung, Arbeitsfähigkeit, Wohnsituation und andere soziale Aspekte
Alkoholkonsum – Aktueller Alkoholkonsum des Patienten, einschließlich Art und Menge des täglich konsumierten Alkohols
Allergien – Bekannte Arzneimittelallergien und andere Allergien sowie die jeweiligen Reaktionen
Medikation – Liste der aktuell eingenommenen Medikamente, einschließlich Dosierung und Häufigkeit
Subjektive Informationen
Die folgenden Abschnittsvorlagen decken die eigene Beschreibung der Symptome, Anliegen und Erfahrungen des Patienten ab. Sie beinhalten die Hauptbeschwerde, die detaillierte Vorgeschichte der aktuellen Erkrankung sowie eine systematische Überprüfung von Körpersystemen, um weitere mögliche Beschwerden zu identifizieren, die der Patient zunächst nicht erwähnt hat.
Hauptbeschwerde – Kurze Aussage über den Hauptgrund des Arztbesuchs
Krankheitsgeschichte der aktuellen Beschwerden (HPI) – Detaillierte Beschreibung der aktuellen Beschwerden des Patienten
Subjektiv – Ähnlich wie HPI, jedoch umfassender und geeignet für eine einfache SOAP-Notiz. Beinhaltet eine ausführliche Beschreibung der Symptome vor dem Besuch, einschließlich Beginn, Dauer und bisheriger Behandlungsversuche
Systematische Symptomanalyse (Review of Systems) – Systematische Überprüfung der Körpersysteme zur Identifizierung weiterer Symptome
Objektive Informationen
Diese Abschnittsvorlagen dokumentieren messbare, beobachtbare oder untersuchte klinische Befunde, die während des Arztbesuchs erhoben wurden. Dazu gehören Vitalzeichen, Ergebnisse der körperlichen Untersuchung und andere beobachtbare Daten zur Unterstützung der klinischen Beurteilung.
Körperliche Untersuchung ohne Vitalzeichen – Bewertung der körperlichen Untersuchung des Patienten ohne Einbeziehung der Vitalzeichen
Objektiv – Detaillierte Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
Einschätzung und Behandlungsplan
Die folgenden Abschnittsvorlagen skizzieren die klinische Einschätzung des Gesundheitsdienstleisters, einschließlich Diagnosen, Differenzialdiagnosen und des vorgeschlagenen Behandlungsplans. Der Plan kann diagnostische Tests, Anweisungen zur Nachsorge und Überweisungen beinhalten. Er kombiniert klinisches Denken mit den nächsten Schritten der Versorgung.
Behandlungsplan – Sammlung der vom Arzt vorgeschlagenen Maßnahmen, einschließlich Untersuchungen, Verfahren, Einweisungen, geplanter Beobachtungen und anderer Aktivitäten
Einschätzung – Kurze Zusammenfassung der diagnostischen Überlegungen des Arztes
Einschätzung + Plan – Diagnose oder Bewertung des Zustands des Patienten sowie der vorgeschlagene Behandlungsplan